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Sildenafil

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La dysfonction érectile (DE) est l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour l’accomplissement d’un rapport sexuel satisfaisant. La plupart des hommes concernés peuvent être traités avec succès. Le sildénafil est le premier traitement des dysfonctions érectile à pouvoir être remis sans ordonnance par le pharmacien. Le médicament est indiqué chez les hommes de plus de 18 ans souffrant de DE, pour autant que la situation le permette. Il convient, lors de la remise, d’indiquer activement aux patients quelles sont les contre-indications, par exemple, la prise de dérivés nitrés ou la présence d’une affection cardio-vasculaire grave.

Symptômes et causes

La dysfonction érectile (DE) est l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour l’accomplissement d’un rapport sexuel satisfaisant.1 La prévalence des DE est de plus de 50% chez l’homme entre 40 et 70 ans et augmente avec l’âge. Cependant, la plupart des hommes peuvent être traités avec succès.

Les causes les plus fréquentes des DE sont des troubles vasculaires, neurologiques, psychologiques et hormonaux; mais des médicaments peuvent également en être la raison.

Les troubles vasculaires et les troubles neurologiques sont les causes organiques majeures de dysfonction érectile. Ces troubles découlent souvent de l'athérosclérose ou du diabète.

La cause vasculaire la plus fréquente est l'athérosclérose des artères caverneuses du pénis, souvent secondaire au tabagisme et à un diabète. L'athérosclérose et le vieillissement réduisent la capacité de dilatation des vaisseaux artériels et de relâchement des muscles lisses, limitant ainsi la quantité de sang qui peut entrer dans le pénis. Le priapisme, généralement associé à l'utilisation de trazodone, à l'abus de cocaïne, et à la drépanocytose, peut causer une fibrose du pénis et induire une dysfonction érectile.

Les causes neurologiques comprennent l'accident vasculaire cérébral, les crises d’épilepsie partielles complexes, la sclérose en plaques, les neuropathies périphériques et du système nerveux végétatif ainsi que les lésions de la moelle épinière. La neuropathie diabétique et les lésions chirurgicales sont des causes particulièrement fréquentes.

Une cause psychologique doit être suspectée chez le jeune homme sain qui développe brusquement un trouble de l'érection. L'homme atteint d'un trouble de l'érection d'origine psychogène a habituellement des érections nocturnes et matinales normales, alors que c'est rarement le cas chez l’homme atteint d'un trouble de l’érection organique.

Comment diagnostiquer la DE

Le diagnostic repose sur le bilan clinique, le dépistage d’une dépression et le dosage de la testostérone. Le bilan doit comprendre l'anamnèse des prises médicamenteuses, la consommation d’alcool, la chirurgie et les traumas pelviens, le tabagisme, le diabète, l'hypertension artérielle, l'athérosclérose et les signes de troubles vasculaires, hormonaux, neurologiques et psychologiques. La satisfaction dans les relations sexuelles doit être explorée, y compris en évaluant l'interaction du partenaire et la dysfonction sexuelle du partenaire. Il est important de rechercher une dépression, qui est parfois masquée.

Médicaments pouvant être cause de DE

  • Antihypertenseurs: bêtabloquants, clonidine, diurétiques de l'anse (probablement), spironolactone, diurétiques thiazidiques ;
  • Substances agissant sur le SNC: alcool, anxiolytiques, inhibiteurs de la monoamine oxydase, opiacés, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), antidépresseurs tricycliques ;
  • Autres: amphétamines, inhibiteurs de la 5α-réductase, anti-androgènes, médicaments anticancéreux, anticholinergiques, œstrogènes, analogues et antagonistes de la LH-RH.

Comment traiter la DE

Prise en charge non médicamenteuse

La mesure de base à recommander aux hommes souffrant de DE est un changement de style de vie : perdre du poids en cas d’obésité, beaucoup bouger, réduire la consommation d’alcool, dormir suffisamment, réduire le stress et renoncer au tabac.

Prise en charge médicamenteuse

Les options thérapeutiques comprennent les inhibiteurs de la phosphodiestérase, les prostaglandines intraurétrales ou intracaverneuses, les dispositifs de pompe mécanique et les implants chirurgicaux.

Sildénafil

Le sildénafil est un inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (PDE5). Les inhibiteurs oraux de la PDE5 (sildénalfil, vardénalfil, avanafil et tadalafil) font partie des traitements de 1ère ligne des DE. Ils induisent le relâchement de la musculature lisse du pénis, ce qui augmente l'afflux de sang et permet l’érection.

Comment prendre sildenafil

Le comprimé de sildénafil est à prendre environ une heure avant le rapport sexuel. L’effet peut être attendu dans les 10-70 min après la prise, toutefois le patient doit savoir qu’une stimulation sexuelle est requise et que les repas riches en graisse peuvent retarder son début d’action.2 Une fois la dose avalée, son effet dure jusqu’à 4 heures.

Le sildénafil ne doit pas être pris plus d'une fois par jour. Son utilisation est indiquée
seulement chez des hommes de plus de 18 ans.

La dose initiale est généralement de 50 mg. Elle est de 25 mg chez les personnes de plus de 65 ans, en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), en cas d’insuffisance hépatique (légère à sévère) ou lors de prise simultanée de certains médicaments.

Contre-indications SILDENAFIL

  • Le sildénafil entraîne une vasodilatation et peut ainsi potentialiser l'effet hypotenseur des donneurs de monoxyde d’azote (NO) (tels que les dérivés nitrés (p.ex. dinitrate d’isosorbide, nitroglycérine) sous toutes leurs formes ou la molsidomine), raison pour laquelle une utilisation concomitante est contreindiquée. Les patients ne doivent en aucun cas utiliser des «poppers» (nitrite d'amyle), dérivés nitrés qui font l'objet d'un commerce illégal, ou d'autres dérivés nitrés avec le sildénafil.
  • Le sildénafil ne doit pas être utilisé lorsque une activité sexuelle est déconseillée (p.ex. patients atteints d'une affection cardio-vasculaire grave telle qu'angor instable ou insuffisance cardiaque sévère).
  • L'utilisation concomitante de sildénafil et de stimulateurs de la guanylate cyclase comme le riociguat est contre-indiquée en raison d'un effet hypotenseur additif.
  • Le sildénafil est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité connue à la substance active ou à l'un des composants.

Autres precautions a prendre

Pour des raisons de sécurité, le sildénafil est déconseillé dans les situations suivantes :

  • insuffisance hépatique sévère,
  • hypotension (pression artérielle <90/50 mmHg),
  • hypertension non contrôlée (pression artérielle >170/110 mmHg),
  • patients ayant récemment souffert d'un AVC ou d'un infarctus du myocarde,
  • patients présentant une affection cardio-vasculaire sévère telle qu'insuffisance cardiaque sévère,
  • maladie dégénérative héréditaire connue de la rétine comme la rétinite pigmentaire.

De plus, aucune donnée n’est disponible pour les patients présentant des troubles de la coagulation ou un ulcère peptique actif.

Interactions

  • avec les médicaments donneurs de NO: cf. «Contre-indications» ;
  • avec certains antibiotiques, antifongiques et médicaments anti-VIH, les effets indésirables du sildénafil sont possiblement augmentés. Le sildénafil est métabolisé par le CYP3A4.6 Les inhibiteurs du CPY3A4 tels que certains antibiotiques (p.ex. la plupart des macrolides), les antifongiques (antimycosiques oraux comme p.ex. le kétoconazole, l’itraconazole) et les médicaments anti-HIV (p.ex. le ritonavir, l’indinavir) peuvent augmenter la concentration plasmatique du sildénafil et ainsi ses effets indésirables. Les symptômes sont une hypotension, des vertiges, des troubles visuels, une érection prolongée.
  • Les mesures à prendre sont les suivantes : avec le ritonavir (resp. les inhibiteurs de protéase5) le patient doit prendre au max. 25 mg de sildénafil, avec un intervalle d’au moins 48h entre les prises; avec d’autres inhibiteurs du CYP3A4 (comme p.ex. l’érythromycine, l’itraconazole5), on commence avec 25 mg.

Effets indésirables SILDENAFIL

Les maux de tête, rougeur cutanée accompagnée de bouffées de chaleur et de troubles digestifs sont fréquents.

Parmi les effets indésirables les plus importants des inhibiteurs de la PDE5, on observe une chute de pression modérée, des maux de tête, des vertiges, une rougeur cutanée accompagnée de bouffées de chaleur (flush), des troubles digestifs (dyspepsie) et une obstruction nasale.

En raison du risque de vertiges, le patient devrait connaître sa réaction à la prise de sildénafil avant de conduire un véhicule ou d’utiliser des machines.

Des troubles visuels sont possibles (incidence : 3% à des doses de 25-50 mg4). Les modifications de la perception des couleurs sont passagères et persistent durant 3-4 h. Par ailleurs, il peut y avoir une sensibilité accrue à la lumière et une vision floue. En cas de perte subite de la vue, le patient doit consulter un médecin en raison du risque de neuropathie optique ischémique antérieure, un trouble unilatéral de la vascularisation de la tête du nerf optique accompagné d’une baisse de l’acuité visuelle légère à sévère. En raison du risque de troubles visuels, le patient devrait connaître sa réaction à la prise de sildénafil avant de conduire un véhicule ou d’utiliser une machine. Il faut également en tenir compte lors d’activités qui nécessitent une distinction précise des couleurs.

Des troubles auditifs sont possibles (incidence: < 2%).5 La plupart du temps la perte de l’ouïe est unilatérale, parfois accompagnée d’acouphènes et/ou de sensation de vertiges.3-5 En cas de perte subite de l’audition le patient doit consulter un médecin.

Une érection prolongée (> 4 h) et un priapisme (érection douloureuse > 6 h) sont possibles sous sildénafil mais rares. Un médecin doit être consulté si l’érection dure plus de 4h qu’elle soit ou non douloureuse. Une altération anatomique du pénis, une drépanocytose (ou anémie falciforme), un myélome multiple et une leucémie sont des facteurs de risque.

Références

  • Drug Information Handbook. 25th Edition: Lexicomp; 2016-17
  • Pharmazeutische Zeitung online 2017; (26): id70125
  • AHFS Drug Information. 2016: American Society of Health-System Pharmacists; 2016
  • Micromedex - Drugdex System, 2016, 19.09.2016: Sildenafil
  • Erectile Dysfunction, 01.06.2019: MSD Manual Pro online
  • La revue Prescrire Guide Interactions 2016; : 577-583
  • Swissmedic info AIPS Sildénafil 17.3.2020
  • Pschyrembel. 264. Auflage: Walter de Gruyter GmbH und Co. KG; 2013
  • RMS 2012 ; 8: 2327-2330
  • BAG-Liste, 1.4.2020
  • Aktories K. et al.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie . 11. Auflage: Elsevier Urban und Fischer Verlag; 2013
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